Einführung
Vor sechs Jahren erfolgte am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt (KHDF) im Rahmen des SaxTeleMed-Modellprogramms die Einführung eines PACS (Picture Archiving and Communication System). Die neue digitale Arbeitsweise hat die Ergebnisse hinsichtlich der Arbeitseffizienz und der täglichen Konferenzen in der radiologischen Abteilung sowie der Arbeit auf den Stationen und die Kommunikation mit externen Partnern deutlich verbessert.
Seit mehreren Jahren werden in Krankenhäusern digitale Röntgenarchive (PACS) eingeführt. Diese verdrängen die konventionelle Arbeitsweise mit Filmentwicklung und -archivierung zunehmend. Ein wesentlicher Grund für die Einführung eines PACS liegt darin, dass die moderne Gerätediagnostik von vornherein digitale Bilddaten liefert (CT, MRT, Sonographie, DSA). Die Aufnahme des Echtbetriebes des Centricity PACS Systems von GE Healthcare erfolgte im Rahmen des SaxTeleMed-Modellprogramms im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt im Mai 2001. Mit diesem System wird seit nunmehr fünf Jahren produktiv gearbeitet. Neben der Optimierung der radiologischen Diagnostik und der verbesserten Verzahnung mit externen Partnern war die Zielstellung des Modellprogramms das filmlose Krankenhaus.
Voraussetzungen für den reibungslosen Ablauf
Die am Erfolg der PACS-Einführung maßgeblich beteiligten Abteilungen bzw. Institutionen, schildern die Vorteile und Erfahrungen einer computergestützten radiologischen Arbeitsweise der letzten fünf Jahre. Aus Sicht der IT-Abteilung sind für ein filmloses Krankenhaus vor allem drei wesentliche Punkte notwendig, um erfolgreich ein PACS einzuführen bzw. zu betreiben:
- Die nahtlose Integration des PACS-Systems in die IT-Landschaft des Krankenhauses.
- Die vollständige digitale Kommunikation der Bilder und Befunde im Krankenhaus und zu externen Partnern.
- Die Einbindung konventioneller Filme in das System.
Bei der Implementierung und Auswahl des PACS wurde deshalb darauf geachtet, dass das Gesamtsystem einen möglichst hohen Integrationsgrad mit anderen Systemen im Gesundheitssystem erreicht. Da nahezu alle Managementsysteme im Krankenhaussektor über eine HL7- und im Bereich der Röntgendiagnostik über eine DICOM-Schnittstelle verfügen, wurden ausschließlich diese beiden Protokolle verwendet, um die Kommunikation mit weiteren Systemen zu gewährleisten. Damit ergibt sich im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt das in Abb. 1 dargestellte IT-Schema zur PACS-Integration. Parallel dazu ist der Aufbau eines ausreichend dimensionierten Netzwerkes notwendig, da täglich im KHDF etwa acht Gigabyte an Daten anfallen. Jede Befundworkstation der Radiologie ist deshalb mit 100 Mbit/s an die interne Netzwerkverteilung der Gebäude angeschlossen. Da die PACS-Server ein deutlich höheres Datentransfervolumen zu bewältigen haben, sind diese mit einer Gigabit-Leitung an die Netzwerkknoten des Rechenzentrums angeschlossen. Um den Weg zu einem filmlosen Krankenhaus zu ebnen, muss zudem berücksichtigt werden, dass Patienten sowohl digitale Datenträger als auch konventionelle Röntgenfilme mit in das Krankenhaus bringen. Auch für diese Datenformen muss die notwendige Infrastruktur geschaffen werden. Die Bilder auf Röntgen-CDs sind häufig im DICOM-Format gespeichert und bereiten bei der Integration in das PACS kaum noch Schwierigkeiten. Bilder, die als konventioneller Röntgenfilm vorliegen, müssen zeitaufwendig gescannt und vom PACS in das DICOM-Format gewandelt werden um an jedem Arbeitsplatz zur Verfügung zu stehen.
Strenge Prozesse für zeitnah befundete Bilder
Innerhalb der radiologischen Abteilung wird die Befundung von Röntgenbildern seit Beginn der PACS-Einführung an zehn Arbeitsplätzen mit zwei bis vier Befundmonitoren durchgeführt. Die MTRAs arbeiten vorwiegend an fünf gegenüber einem Stations-PC höherwertigeren Bildbetrachtungsarbeitsplätzen. Arbeitsplätze mit mehreren Monitoren erleichtern vor allem die Verlaufsbeurteilung von chirurgischen und Intensivpatienten, da Zugriffe auf vergleichende Untersuchungen jederzeit möglich sind. Auch die Befundung von Schichtbildern hat durch das einfache „Durchrollen“ aller Daten zu einer erheblichen Zeitersparnis geführt.
Vorteilhaft für die interne Qualitätssicherung der Klinik für Radiologie ist, dass mit dem PACS eine höhere Rate an zeitnah befundeten Bildern realisiert werden kann. Nachdem die Bilder von der Röntgenassistentin zum PACS transferiert wurden, werden diese in einem weiteren Schritt hinsichtlich ihrer Qualität kontrolliert und zur Befundung freigegeben. Nach der Kontrolle des schriftlichen Befundes durch den Radiologen wird dieser als endgültiger Befund freigegeben und kann dann durch den Anforderer eingesehen werden.
Dieser streng vorgegebene Prozess, der sich aus dem Zusammenspiel zwischen RIS und PACS ergibt führt dazu, dass die Zahl nichtbeurteilter Aufnahmen 24 Stunden nach der Untersuchung minimal ist (< 3 %). Das PACS bietet die Möglichkeit, mit einer einfachen Abfrage alle Befunde herauszufinden, die diesen Prozess nicht komplett durchlaufen haben. Somit ist im Rahmen einer Arbeitsliste eine einfache Abarbeitung möglich.
'Lessons learned’ bei der Speicherlösung
Während der Startphase des PACS hat sich gezeigt, dass es für den Radiologen von entscheidender Bedeutung ist, alle Untersuchungen im sofortigen Zugriff zu haben. Der zeitaufwendige Umweg des Zurückkopierens der Bilder aus dem Langzeitarchiv in den Kurzzeitspeicher des PACS musste unbedingt vermieden werden. Das ursprüngliche Konzept sah einen Kurzzeitspeicher vor, der die Bildmenge von etwa sechs Monaten im Zugriff hatte. Dies führte zu einer enormen Beanspruchung des Langzeitarchives und zu Wartezeiten in der Befundung. Inzwischen wurde diese Problemstelle beseitigt. Das Kurzzeitarchiv ist so umfangreich, dass es Bilddaten umfassen kann, die sich über einen Zeitraum von sieben Jahren angesammelt haben. Neben der Zeitersparnis hat diese Methode den Vorteil, dass die mechanische Beanspruchung der Medien des Langzeitarchives sehr stark reduziert wird und somit von einer deutlich längeren Lebensdauer ausgegangen werden kann. Trotzdem sollten die Medien des Langzeitarchives immer gedoppelt werden, um einen eventuellen Verlust an Bilddaten zu vermeiden.
PACS nicht nur für die Radiologie
Die digital gestützte Arbeitsweise bringt allerdings nicht nur den Mitarbeitern der Radiologie wesentliche Vorteile, sondern alle am Behandlungsprozess des Patienten Mitwirkenden profitieren davon. So kann beispielsweise auch die Orthopädie oder Nuklearmedizin radiologische Bilder sowie Datensätze aus CTs oder MRTs über das PACS einsehen.
Die Vorteile des PACS werden den Anforderern besonders bei der Durchführung von klinikinternen Dienstbesprechungen und interdisziplinären Röntgenkonferenzen deutlich. Speziell das einfache Aufrufen von Untersuchungen sowie die schnelle Vergleichbarkeit mit abgelegten Voraufnahmen sparen Zeit bei der Vorbereitung und Durchführung der Konferenzen. Bei der Demonstration durch den Radiologen wird somit eine wesentlich effizientere Befundübermittlung an die Klinik gewährleistet. Selbst die hinteren Sitzreihen profitieren von der zeitgemäßen Präsentation der Ergebnisse in dem mit zwei Beamern ausgestatteten radiologischen Konferenzraum.
Der Zugriff auf radiologische Bilder an jedem der ca. 800 PCs der Klinik mittels eines WEB-Browers ist jederzeit möglich. Dieser Browser ist ein essentieller Bestandteil des PACS-Systems und wurde inzwischen auch in das KIS integriert, so dass beim Einsehen des Befundes in der Patientenakte ebenso die radiologischen Bilder aufgerufen werden können. Hierbei hat es sich bewährt, nicht nur die Bilder der jeweiligen Untersuchung anzuzeigen, sondern dem Arzt einen sofortigen Zugriff auf alle vergangenen Untersuchungsergebnisse des Patienten zu geben. Somit kann dieser sich einen schnellen Überblick über das gesamte radiologische Behandlungsspektrum des Patienten verschaffen. Ein weiterer wichtiger Schritt war die Ausstattung aller OP-Säle mit Flachbildschirmen, die den hygienischen Anforderungen genügen und allen Ärzten im OP sofortigen Zugriff auf alle Aufnahmen und Befunde aus der Radiologie liefern. Durch die Integration der Befunde in die Patientenakte des KIS und die einfache Integration dieser Daten in den Entlassungsbrief des Patienten, ergibt sich ein weiterer gewinnbringender Faktor für den außerhalb der Radiologie tätigen Arzt.
Verbesserte Zusammenarbeit mit externen Partnern
Mit der PACS-Einführung war gleichfalls die Voraussetzung für die Erbringung teleradiologischer Leistungen gegeben. Bei der direkten Anbindung externer Partner wurde besonderes Augenmerk darauf gelegt, dass alle beteiligten Einrichtungen die Bilder in Befundqualität zur Verfügung haben. Deshalb dürfen hierbei die Bilder nur im DICOM-Format ausgetauscht werden. Technisch basiert die Anbindung der externen Partner auf zwei Varianten, wie in Abb. 2 dargestellt. Entweder erfolgt eine direkte ISDN-Verbindung zwischen den Beteiligten oder die Anbindung per VPN-Tunnel auf DSL-Basis. Eine symmetrische Anbindung per DSL ist hierbei empfehlenswert, um einen raschen Upload der Bilddaten zu ermöglichen. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, muss die übertragene Bildmenge auf die wesentlichen Fakten reduziert werden (z. B. signifikante Bilder).
Es bestehen zurzeit Kooperationsverträge mit drei Kliniken, wobei pro Jahr zusätzlich etwa 700 Befunde im Rahmen des Nacht- und Wochenenddienstes erstellt werden.
Die Bilddaten können, falls der Patient anschließend nach Dresden-Friedrichstadt überwiesen wird, in das Archiv-System des PACS eingespielt werden. Sie stehen anschließend auf dem gesamten Campus sofort zur Verfügung.
Fazit
Neben der Zeitersparnis bei der Diagnostizierung, wozu auch wesentlich die ständige Verfügbarkeit aller Untersuchungen beiträgt, ergeben sich durch die reduzierten Filmkosten und die Einsparung, z. B. der Wartungsgebühren der Entwicklungsautomaten, zudem ökonomische Vorteile. Diese ökonomischen Vorteile und die enorme Zeitersparnis ohne zeitraubendes Bildersuchen und -transportieren, sieht Dr. med. habil. Thomas Kittner, Chefarzt der Radiologischen Klinik am KHDF als die markantesten Unterscheidungsmerkmale der digitalen gegenüber der herkömmlichen Arbeitsweise.
Insgesamt ergeben sich durch PACS für das Klinikum wesentliche Vorteile.
Neben einer Verbesserung der Befundqualität durch schnelle Zugriffe auf Vergleichs- und Voruntersuchungen, ergibt sich gegenüber der konventionellen Diagnostik eine wesentliche Verkürzung der Befundungszeit. Ein weiterer entscheidender Vorteil ist die ständige Verfügbarkeit der radiologischen Bilder und Befunde an mehreren Standorten innerhalb der Klinik. Damit lassen sich umfangreiche Expertenkonsultationen verwirklichen.
„Schlussendlich hat sich für uns mit der Einführung des Centricity PACS eine deutliche Verbesserung der Effizienz und interdisziplinären Arbeit ergeben,“ so Dr. Kittner. „Unsere Leistungs- und Konkurrenzfähigkeit, die spätestens seit der Einführung des DRG-Systems in das deutsche Gesundheitswesen Ärzten und Patienten zunehmend deutlich geworden ist, ist damit in Zeiten ökonomischen Drucks gestiegen.“
Vor sechs Jahren erfolgte am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt (KHDF) im Rahmen des SaxTeleMed-Modellprogramms die Einführung eines PACS (Picture Archiving and Communication System). Die neue digitale Arbeitsweise hat die Ergebnisse hinsichtlich der Arbeitseffizienz und der täglichen Konferenzen in der radiologischen Abteilung sowie der Arbeit auf den Stationen und die Kommunikation mit externen Partnern deutlich verbessert.
Seit mehreren Jahren werden in Krankenhäusern digitale Röntgenarchive (PACS) eingeführt. Diese verdrängen die konventionelle Arbeitsweise mit Filmentwicklung und -archivierung zunehmend. Ein wesentlicher Grund für die Einführung eines PACS liegt darin, dass die moderne Gerätediagnostik von vornherein digitale Bilddaten liefert (CT, MRT, Sonographie, DSA). Die Aufnahme des Echtbetriebes des Centricity PACS Systems von GE Healthcare erfolgte im Rahmen des SaxTeleMed-Modellprogramms im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt im Mai 2001. Mit diesem System wird seit nunmehr fünf Jahren produktiv gearbeitet. Neben der Optimierung der radiologischen Diagnostik und der verbesserten Verzahnung mit externen Partnern war die Zielstellung des Modellprogramms das filmlose Krankenhaus.
Voraussetzungen für den reibungslosen Ablauf
Die am Erfolg der PACS-Einführung maßgeblich beteiligten Abteilungen bzw. Institutionen, schildern die Vorteile und Erfahrungen einer computergestützten radiologischen Arbeitsweise der letzten fünf Jahre. Aus Sicht der IT-Abteilung sind für ein filmloses Krankenhaus vor allem drei wesentliche Punkte notwendig, um erfolgreich ein PACS einzuführen bzw. zu betreiben:
- Die nahtlose Integration des PACS-Systems in die IT-Landschaft des Krankenhauses.
- Die vollständige digitale Kommunikation der Bilder und Befunde im Krankenhaus und zu externen Partnern.
- Die Einbindung konventioneller Filme in das System.
Bei der Implementierung und Auswahl des PACS wurde deshalb darauf geachtet, dass das Gesamtsystem einen möglichst hohen Integrationsgrad mit anderen Systemen im Gesundheitssystem erreicht. Da nahezu alle Managementsysteme im Krankenhaussektor über eine HL7- und im Bereich der Röntgendiagnostik über eine DICOM-Schnittstelle verfügen, wurden ausschließlich diese beiden Protokolle verwendet, um die Kommunikation mit weiteren Systemen zu gewährleisten. Damit ergibt sich im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt das in Abb. 1 dargestellte IT-Schema zur PACS-Integration. Parallel dazu ist der Aufbau eines ausreichend dimensionierten Netzwerkes notwendig, da täglich im KHDF etwa acht Gigabyte an Daten anfallen. Jede Befundworkstation der Radiologie ist deshalb mit 100 Mbit/s an die interne Netzwerkverteilung der Gebäude angeschlossen. Da die PACS-Server ein deutlich höheres Datentransfervolumen zu bewältigen haben, sind diese mit einer Gigabit-Leitung an die Netzwerkknoten des Rechenzentrums angeschlossen. Um den Weg zu einem filmlosen Krankenhaus zu ebnen, muss zudem berücksichtigt werden, dass Patienten sowohl digitale Datenträger als auch konventionelle Röntgenfilme mit in das Krankenhaus bringen. Auch für diese Datenformen muss die notwendige Infrastruktur geschaffen werden. Die Bilder auf Röntgen-CDs sind häufig im DICOM-Format gespeichert und bereiten bei der Integration in das PACS kaum noch Schwierigkeiten. Bilder, die als konventioneller Röntgenfilm vorliegen, müssen zeitaufwendig gescannt und vom PACS in das DICOM-Format gewandelt werden um an jedem Arbeitsplatz zur Verfügung zu stehen.
Strenge Prozesse für zeitnah befundete Bilder
Innerhalb der radiologischen Abteilung wird die Befundung von Röntgenbildern seit Beginn der PACS-Einführung an zehn Arbeitsplätzen mit zwei bis vier Befundmonitoren durchgeführt. Die MTRAs arbeiten vorwiegend an fünf gegenüber einem Stations-PC höherwertigeren Bildbetrachtungsarbeitsplätzen. Arbeitsplätze mit mehreren Monitoren erleichtern vor allem die Verlaufsbeurteilung von chirurgischen und Intensivpatienten, da Zugriffe auf vergleichende Untersuchungen jederzeit möglich sind. Auch die Befundung von Schichtbildern hat durch das einfache „Durchrollen“ aller Daten zu einer erheblichen Zeitersparnis geführt.
Vorteilhaft für die interne Qualitätssicherung der Klinik für Radiologie ist, dass mit dem PACS eine höhere Rate an zeitnah befundeten Bildern realisiert werden kann. Nachdem die Bilder von der Röntgenassistentin zum PACS transferiert wurden, werden diese in einem weiteren Schritt hinsichtlich ihrer Qualität kontrolliert und zur Befundung freigegeben. Nach der Kontrolle des schriftlichen Befundes durch den Radiologen wird dieser als endgültiger Befund freigegeben und kann dann durch den Anforderer eingesehen werden.
Dieser streng vorgegebene Prozess, der sich aus dem Zusammenspiel zwischen RIS und PACS ergibt führt dazu, dass die Zahl nichtbeurteilter Aufnahmen 24 Stunden nach der Untersuchung minimal ist (< 3 %). Das PACS bietet die Möglichkeit, mit einer einfachen Abfrage alle Befunde herauszufinden, die diesen Prozess nicht komplett durchlaufen haben. Somit ist im Rahmen einer Arbeitsliste eine einfache Abarbeitung möglich.
'Lessons learned’ bei der Speicherlösung
Während der Startphase des PACS hat sich gezeigt, dass es für den Radiologen von entscheidender Bedeutung ist, alle Untersuchungen im sofortigen Zugriff zu haben. Der zeitaufwendige Umweg des Zurückkopierens der Bilder aus dem Langzeitarchiv in den Kurzzeitspeicher des PACS musste unbedingt vermieden werden. Das ursprüngliche Konzept sah einen Kurzzeitspeicher vor, der die Bildmenge von etwa sechs Monaten im Zugriff hatte. Dies führte zu einer enormen Beanspruchung des Langzeitarchives und zu Wartezeiten in der Befundung. Inzwischen wurde diese Problemstelle beseitigt. Das Kurzzeitarchiv ist so umfangreich, dass es Bilddaten umfassen kann, die sich über einen Zeitraum von sieben Jahren angesammelt haben. Neben der Zeitersparnis hat diese Methode den Vorteil, dass die mechanische Beanspruchung der Medien des Langzeitarchives sehr stark reduziert wird und somit von einer deutlich längeren Lebensdauer ausgegangen werden kann. Trotzdem sollten die Medien des Langzeitarchives immer gedoppelt werden, um einen eventuellen Verlust an Bilddaten zu vermeiden.
PACS nicht nur für die Radiologie
Die digital gestützte Arbeitsweise bringt allerdings nicht nur den Mitarbeitern der Radiologie wesentliche Vorteile, sondern alle am Behandlungsprozess des Patienten Mitwirkenden profitieren davon. So kann beispielsweise auch die Orthopädie oder Nuklearmedizin radiologische Bilder sowie Datensätze aus CTs oder MRTs über das PACS einsehen.
Die Vorteile des PACS werden den Anforderern besonders bei der Durchführung von klinikinternen Dienstbesprechungen und interdisziplinären Röntgenkonferenzen deutlich. Speziell das einfache Aufrufen von Untersuchungen sowie die schnelle Vergleichbarkeit mit abgelegten Voraufnahmen sparen Zeit bei der Vorbereitung und Durchführung der Konferenzen. Bei der Demonstration durch den Radiologen wird somit eine wesentlich effizientere Befundübermittlung an die Klinik gewährleistet. Selbst die hinteren Sitzreihen profitieren von der zeitgemäßen Präsentation der Ergebnisse in dem mit zwei Beamern ausgestatteten radiologischen Konferenzraum.
Der Zugriff auf radiologische Bilder an jedem der ca. 800 PCs der Klinik mittels eines WEB-Browers ist jederzeit möglich. Dieser Browser ist ein essentieller Bestandteil des PACS-Systems und wurde inzwischen auch in das KIS integriert, so dass beim Einsehen des Befundes in der Patientenakte ebenso die radiologischen Bilder aufgerufen werden können. Hierbei hat es sich bewährt, nicht nur die Bilder der jeweiligen Untersuchung anzuzeigen, sondern dem Arzt einen sofortigen Zugriff auf alle vergangenen Untersuchungsergebnisse des Patienten zu geben. Somit kann dieser sich einen schnellen Überblick über das gesamte radiologische Behandlungsspektrum des Patienten verschaffen. Ein weiterer wichtiger Schritt war die Ausstattung aller OP-Säle mit Flachbildschirmen, die den hygienischen Anforderungen genügen und allen Ärzten im OP sofortigen Zugriff auf alle Aufnahmen und Befunde aus der Radiologie liefern. Durch die Integration der Befunde in die Patientenakte des KIS und die einfache Integration dieser Daten in den Entlassungsbrief des Patienten, ergibt sich ein weiterer gewinnbringender Faktor für den außerhalb der Radiologie tätigen Arzt.
Verbesserte Zusammenarbeit mit externen Partnern
Mit der PACS-Einführung war gleichfalls die Voraussetzung für die Erbringung teleradiologischer Leistungen gegeben. Bei der direkten Anbindung externer Partner wurde besonderes Augenmerk darauf gelegt, dass alle beteiligten Einrichtungen die Bilder in Befundqualität zur Verfügung haben. Deshalb dürfen hierbei die Bilder nur im DICOM-Format ausgetauscht werden. Technisch basiert die Anbindung der externen Partner auf zwei Varianten, wie in Abb. 2 dargestellt. Entweder erfolgt eine direkte ISDN-Verbindung zwischen den Beteiligten oder die Anbindung per VPN-Tunnel auf DSL-Basis. Eine symmetrische Anbindung per DSL ist hierbei empfehlenswert, um einen raschen Upload der Bilddaten zu ermöglichen. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, muss die übertragene Bildmenge auf die wesentlichen Fakten reduziert werden (z. B. signifikante Bilder).
Es bestehen zurzeit Kooperationsverträge mit drei Kliniken, wobei pro Jahr zusätzlich etwa 700 Befunde im Rahmen des Nacht- und Wochenenddienstes erstellt werden.
Die Bilddaten können, falls der Patient anschließend nach Dresden-Friedrichstadt überwiesen wird, in das Archiv-System des PACS eingespielt werden. Sie stehen anschließend auf dem gesamten Campus sofort zur Verfügung.
Fazit
Neben der Zeitersparnis bei der Diagnostizierung, wozu auch wesentlich die ständige Verfügbarkeit aller Untersuchungen beiträgt, ergeben sich durch die reduzierten Filmkosten und die Einsparung, z. B. der Wartungsgebühren der Entwicklungsautomaten, zudem ökonomische Vorteile. Diese ökonomischen Vorteile und die enorme Zeitersparnis ohne zeitraubendes Bildersuchen und -transportieren, sieht Dr. med. habil. Thomas Kittner, Chefarzt der Radiologischen Klinik am KHDF als die markantesten Unterscheidungsmerkmale der digitalen gegenüber der herkömmlichen Arbeitsweise.
Insgesamt ergeben sich durch PACS für das Klinikum wesentliche Vorteile.
Neben einer Verbesserung der Befundqualität durch schnelle Zugriffe auf Vergleichs- und Voruntersuchungen, ergibt sich gegenüber der konventionellen Diagnostik eine wesentliche Verkürzung der Befundungszeit. Ein weiterer entscheidender Vorteil ist die ständige Verfügbarkeit der radiologischen Bilder und Befunde an mehreren Standorten innerhalb der Klinik. Damit lassen sich umfangreiche Expertenkonsultationen verwirklichen.
„Schlussendlich hat sich für uns mit der Einführung des Centricity PACS eine deutliche Verbesserung der Effizienz und interdisziplinären Arbeit ergeben,“ so Dr. Kittner. „Unsere Leistungs- und Konkurrenzfähigkeit, die spätestens seit der Einführung des DRG-Systems in das deutsche Gesundheitswesen Ärzten und Patienten zunehmend deutlich geworden ist, ist damit in Zeiten ökonomischen Drucks gestiegen.“
