Zuschläge für ambulante Operationen vor dem Aus?

Obwohl die Extravergütung zur Kosteneinsparung beitragen soll, haben die gesetzlichen Krankenkassen dagegen geklagt – in der ersten Instanz mit Erfolg. Wenn sich das Bundessozialgericht dieser Entscheidung anschließt, drohen Rückzahlungen.

(PresseBox) ( Berlin, )
Gemäß § 115 b SGB V vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam) und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen in einem Katalog, welche Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe in Krankenhäusern in der Regel ambulant durchgeführt werden können.

Die drei Parteien haben dazu den „Vertrag zur Durchführung ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“ (AOP-Vertrag) geschlossen, in dem die entsprechenden Leistungen aufgeführt werden. Eine Verpflichtung, dass diese ambulant erbracht werden müssen, besteht jedoch nicht.

Am 17. März hat der Erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen, ambulante Operationen zu fördern, indem dafür Punktwertzuschläge gewährt werden. Ziel ist es, die ambulante Versorgung der Patienten zu stärken und dadurch Kosten zu sparen.

Gegen diesen Beschluss hat der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Bund der Krankenkassen, Klage erhoben. Daraufhin ordnete der Erweiterte Bewertungsausschuss den Sofortvollzug seines Beschlusses vom 17. März 2009 an, damit die Zuschläge weiter gezahlt werden konnten. Diese Entscheidung hat der GKV-Spitzenverband angegriffen. Am 15. Dezember 2010 gab das Landessozialgericht Berlin seiner Klage statt. Zur Begründung führten die Richter an, dass es keine Rechtsgrundlage für die Beschlüsse sehe und die Zuschläge gegen zwingende gesetzliche Vorgaben verstießen.

Gegen die Entscheidung ist die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) möglich. Wenn es die Entscheidung des LSG Berlin bestätigt, müssen bereits gewährte Zuschüsse zurückbezahlt werden, da der geltende AOP-Vertrag einen Rückerstattungsvorbehalt hinsichtlich der vom Erweiterten Bewertungsausschuss beschlossenen regionalen Vergütungsbestandteile enthält.

Nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) ist damit zu rechnen, dass die beklagte Kassenärztliche Bundesvereinigung Revision beim Bundessozialgericht einlegen wird.

Autorin: Isabel Wildfeuer, Rechtsanwältin bei Ecovis
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